Heparinas

La heparina no fraccionada (HNF) ha sido utilizada para la prevención y el tratamiento de la
trombosis desde la década de 1930. Se trata de una mezcla de glucosaminoglucanos sulfatados
de longitudes y pesos variables. La eficacia anticoagulante y las propiedades farmacológicas
varían con el tamaño de las moléculas. La heparina se obtiene del intestino del cerdo y de los
tejidos pulmonares del ganado vacuno.⁹⁶

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), derivadas de la HNF por despolimerización, fueron introducidas en Europa en la década de 1980.^{96, 100} Debido a diversas ventajas clínicas, las HBPM han ido sustituyendo gradualmente a la HNF para muchas indicaciones. No obstante, la HNF se continúa utilizando en la cirugía cardiovascular y en los procedimientos de intervención con catéter.^{101, 102}

Las heparinas y heparinoides son agentes parenterales, administrados por vía intravenosa o
subcutánea. La HNF se une a las proteínas plasmáticas, las plaquetas (factor plaquetar 4), los
macrófagos y las células endoteliales. Esto limita la biodisponibilidad y explica la gran variabilidad de la respuesta anticoagulante. Las HBPM tienen una capacidad de unión reducida a las proteínas plasmáticas, las plaquetas y otras células. Como consecuencia de ello, las HBPM
tienen una dosis-respuesta más predecible. ¹⁰¹ La necesidad de administración parenteral hace que estos agentes sean incómodos y costosos para el uso a largo plazo, especialmente fuera del ambiente hospitalario.¹⁷

Cada HBPM tiene un peso molecular específico. Esto determina su actividad anticoagulante y la duración de la acción, de manera que cada HBPM se considera un fármaco único. Las indicaciones de las HBPM varían; un HBPM no siempre puede sustituir a otra. Las HBPM utilizadas actualmente en todo el mundo son las siguientes: enoxoparina, dalteparina, nadroparina, tinzaparina, certoparina, reviparina y bemiparina.¹⁰²

El danaparoide, disponible en varios países, está clasificado como un heparinoide. Está compuesto de glicosaminoglicanos y se puede utilizar como una alternativa a la heparina en pacientes que padecen una forma de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) mediada por anticuerpos.^{7, 86}

La heparina y sus derivados se unen a un cofactor del plasma, la antitrombina (AT), para inactivar varios enzimas de coagulación, entre ellos los Factores IIa (trombina), Xa, IXa, XIa, y XIIa. La trombina y el Factor Xa responden más a la inhibición del complejo heparina-AT.¹⁰¹ La eficacia de los anticoagulantes a base de heparina aumenta a medida que se eleva la selectividad por el Factor Xa. Las HBPM son superiores a la heparina no fraccionada, y fondaparinux es superior a las HBPM.¹⁷

La hemorragia es el acontecimiento adverso más habitual que presentan las heparina. El 0,8% de los pacientes que reciben una dosis completa de HNF sufre una hemorragia importante, aunque la incidencia es menos frecuente en pacientes con heparina subcutánea a dosis bajas. Se ha señalado que las HBPM causan hemorragia con menos frecuencia, pero este resultado no se ha repetido en todos los ensayos. Las hemorragias importantes tienen lugar en menos del 3% de los pacientes y esto varía con el tipo de heparina, la indicación, la población de pacientes a tratar y la dosis.⁸⁶

Un área de preocupación especial es el riesgo de hematoma epidural con la anestesia espinal. Este riesgo es mayor con las HBPM que con las HNF. Es importante respetar los tiempos de administración de la heparinas cuando se opta por anestesia epidural o espinal.¹⁰³

Si un paciente tratado con heparina desarrolla una hemorragia grave, el efecto anticoagulante se puede revertir con protamina administrada por vía intravenosa. La protamina neutraliza la heparina mediante la formación de una sal estable. Debido a que la protamina se une preferentemente a las moléculas más grandes de heparina, su efecto de reversión no resulta tan eficaz en el caso de las HBPM.¹⁰¹

Se han observado dos formas de trombocitopenia en pacientes que reciben heparina. La trombocitopenia no inmune asociada con heparina es benigna; el recuento plaquetario raramente desciende por debajo de los 100.000/mm³ y recupera su valor normal, incluso si se mantiene el tratamiento con heparina. No es necesario interrumpir el tratamiento. Por el contrario, la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) inmune-alérgica es una afección grave que requiere tratamiento urgente. En la TIH, se forman anticuerpos contra el complejo heparina-factor 4 plaquetar, que da lugar a una trombosis generalizada. La TIH ocurre normalmente durante las tres primeras semanas de tratamiento. El tratamiento implica la sustitución inmediata de la heparina por un inhibidor directo de la trombina l (argatroban o lepirudina) o por danaparoide, administrados por vía parenteral.^{96, 104}